必須お名前
    任意性別
    必須年齢
    必須メールアドレス
    必須電話番号
    必須精神科・心療内科の通院
    通院中の方は紹介状が必須です。紹介状のない方は検査を受けられません。
    通院中の方のみ診断名
    必須希望する心理検査
    必須心理検査を受ける目的／お困りごと
    目的や困りごとを詳しく書いていただくと適切な検査をご案内できます。
    MENSA等の書類はご用意できませんのでご注意ください。
    必須希望日程
    ※ 心理検査は実施可能枠が少なく申込みが多いため、できるだけ多くの日程を記入して頂きますとご案内がスムーズです。

    ※ 木曜・日曜・祝日は定休です。
    必須事前支払いについて

    		 日程が確定した時点では仮予約となります。料金の支払いをもって予約確定となります。2日前までにご入金がない場合、予約はキャンセルとなりますのでご注意ください。

    事前支払いの規定を理解し、同意します。
    必須キャンセル料について

    		 日程変更・キャンセルは2日前までにお願いします。以降のキャンセルについては、前日は50％、当日は100％のキャンセル料をいただきます。

    キャンセル料の規定を理解し、同意します。