新規のご予約は、下記のフォームまたはお電話からお願い致します。なお、2回目以降のご予約は、カウンセリング内、またはお電話・メールからお願い致します。 必須お名前 任意性別 未回答男性女性 必須年齢 必須メールアドレス 必須電話番号 必須精神科・心療内科の通院 ---通院していない通院中 通院中の方は医師の許可が必須です。 通院中の方のみクリニック名 任意(精神科・心療内科に通院中の方のみ)診断名 必須ご相談内容 必須希望日程 ※ 多くのお申込みをいただいておりますので、できるだけ多くの日程を記入して頂きますとご案内がスムーズです。 ※ 木曜・日曜・祝日は定休です。 任意カウンセラーやカウンセリングについての希望等 必須事前支払いについて 日程が確定した時点では仮予約となります。料金の支払いをもって予約確定となります。2日前までにご入金がない場合、予約はキャンセルとなりますのでご注意ください。 事前支払いの規定を理解し、同意します。 必須キャンセル料について 日程の変更・キャンセルは2日前までにお願いします。以降のキャンセルについては、前日は50%、当日は100%のキャンセル料をいただきます。 キャンセル料の規定を理解し、同意します。